КАК ЭТО ОЩУЩАЕТСЯ?

При том что многие слышат громкий хлопок, острый разрыв крестообразной связки поначалу не вызывает боли. Поскольку разрывается хорошо перфузируемая слизистая оболочка вокруг крестообразной связки, возникает кровотечение в колене. Отек появляется, как правило, в области выше надколенника и подколенной ямки. Только тогда приходит боль. Подлость в том, что боль обычно быстро утихает, отек спадает, но остается ощущение, будто колено нас не слушается и при быстром движении выгибается вперед.

Эта травма может долгое время не проявлять себя, но при очередном неправильном повороте на футбольном поле или на склонах она может снова обостриться, что сопровождается сильной болью и в дальнейшем может вызвать повреждение мениска или хряща.

КАКИЕ СРОЧНЫЕ МЕРЫ Я МОГУ ПРИНЯТЬ САМОСТОЯТЕЛЬНО?

В этом случае вы мало что можете сделать. Как и при других травмах колена, вы должны приподнять ногу, охладить ее и немедленно обратиться к врачу. При разрыве крестообразной связки часто повреждаются внутренний мениск и внутренняя коллатеральная связка, что вместе составляет «несчастливую триаду». И в более чем 60 % случаев вовлекается также внешний мениск, что приводит к «несчастливой четверке».

А ЧТО ДЕЛАЕТ ВРАЧ?

Незначительные частичные разрывы крестообразной связки обычно поддаются консервативному лечению. После получения травмы пострадавшие должны носить стабилизирующий ортез около двух месяцев. За это время на связке могут образоваться рубцы и таким образом она снова станет стабильной. Интересной малоинвазивной процедурой, которая проводится в основном при выраженных частичных разрывах, является так называемый метод лечения – реакции. Проще говоря, на крестообразную связку накладывают небольшие швы, которые должны стимулировать способность к самовосстановлению. Этот метод был придуман в 1990-е годы специалистом по колену из США Ричардом Стедманом, и клиника в Вейле, штат Колорадо, названа в его честь. Согласно исследованию, проведенному Стедманом в 2002 году, метод лечения – реакции оказался успешным более чем в 80 % случаев недавно разорванных или надорванных крестообразных связок. И это существенный момент: процедуру нужно проводить в течение первых 4–6 недель после травмы крестообразной связки; метод более эффективен у молодых пациентов, чем у пожилых. При артроскопии специальным шилом проделывают несколько отверстий во внешнем слое кости в области прикрепления связки к бедру, где обычно рвется крестообразная связка. Вытекает кровь. Затем крестообразная связка возвращается в правильное место прикрепления. В результате сверления стволовые клетки выходят из костного мозга в кровь, образуется рубцовая ткань, и крестообразная связка может снова прирасти к кости. После операции нога ограничивается в движении ортезом на три недели. Это важно для того, чтобы крестообразная связка не была постоянно напряжена при полном растяжении и могла лучше зажить. Несмотря на это ограничение, через короткое время ногу можно снова нагружать. В то же время необходимо наращивать и укреплять мышцы с помощью физиотерапии, чтобы защитить и стабилизировать крестообразную связку и коленный сустав.

Насколько сильно повреждена крестообразная связка и есть ли полный разрыв, определяют с помощью различных тестов на движения. Один из них – так называемый тест «выдвижного ящика». Пациент лежит на кушетке, колено согнуто под углом 90°, голень свободно болтается. Я обхватываю колено обеими руками, кладу указательные пальцы на подколенную ямку. Затем голень вытягивается вперед или назад. Если крестообразная связка цела, ничего особенного не происходит. Если передняя крестообразная связка разорвана, голень можно вытянуть вперед, как выдвижной ящик; если повреждена задняя крестообразная связка, голень вытягивается назад.

Тест Лахмана сравнивает оба колена для определения их различий. Пациент ложится на спину, испытываемое колено сгибается на 20–30°. И в этом случае доктор так же кладет указательные пальцы обеих рук на подколенную ямку и вытягивает бедро вперед, как в тесте с «выдвижным ящиком». Затем он делает то же самое с предположительно здоровым коленом. Сравнивая движение обоих колен, можно определить степень нестабильности поврежденного. Существует три степени тяжести:

положительная (+): разница сторон 3–5 миллиметров (небольшая нестабильность);

двойная положительная (++): разница сторон 6–10 миллиметров (умеренная нестабильность);

тройная положительная (+++): разница сторон > 10 миллиметров (сильная нестабильность).

Норма: расстояние 1–2 миллиметра до натяжения связки.

Клинический диагноз, поставленный на основании всех[13] тестов, при подозрении на повреждение крестообразной связки подтверждается МРТ.

Важным дополнением к тесту Лахмана является тест Макинтоша, который используется при подозрении на повреждение передней крестообразной связки, а также для проверки наличия дополнительных повреждений структур внешней капсульной связки колена. Эти связки особенно важны для устойчивости во время вращательных движений. В тесте Макинтоша пациент также лежит на спине на кушетке, врач одной рукой прижимает голень к колену и обеспечивает внутреннее вращение, одновременно сгибая колено другой рукой и вводя ногу в положение X; это также называется стресс-тестом вальгуса. При травме крестообразной связки врач чувствует, что скрученная головка большеберцовой кости отклоняется назад при сгибании на 20–40°, а в некоторых случаях это даже можно услышать. Все тесты проводятся аккуратно, и обычно они безболезненны. В случае острых травм и отека колена проводить тесты может быть неудобно, поэтому их иногда пропускают или проводят позже.

Полные разрывы передней крестообразной связки обычно оперируют, если пациент очень хочет в дальнейшем заниматься спортом. У пожилых и (или) менее спортивных пациентов, которые не проводят свой отдых активно и ведут пассивный образ жизни, травма часто лечится консервативно. Хороший врач всегда в подробном разговоре с пациентом разъясняет плюсы и минусы операции. Помимо возраста, предыдущих повреждений и острых симптомов, важны представления пациента о повседневной жизни с травмированным коленом, субъективное восприятие ограничений, а также социальные факторы, такие как работа, дети или беременность. Например, если пациент только что приступил к новой работе и все еще находится на испытательном сроке, он может на данный момент отказаться от рекомендуемой операции и главным приоритетом сделать карьеру.

Операция на крестообразной связке проводится минимально инвазивным способом, как при лечении разрыва мениска. Однако эта процедура значительно сложнее и, следовательно, занимает больше времени. Срочная операция проводится только в очень редких случаях, когда возникают дополнительные повреждения мениска или хряща или характерные разрывы коллатеральных связок. Обычно нужно ждать несколько недель, пока не пройдет воспалительная реакция свежего разрыва связки. До тех пор травма лечится консервативно – с помощью противоотечных препаратов, физических упражнений и иногда коленного бандажа.