и, чтобы снизить вызванное ими беспокойство, человек повторяет навязчивые действия (компульсии).

Например, пристрастие к гигиене из страха заражения, как у героев фильмов Говарда и Мелвина, или многократная проверка, закрыты ли дверь или вентили газовой плиты. Счет или заучивание слов — тоже частые симптомы ОКР. Иногда пациент повторяет определенные действия, чтобы избавиться от запретных мыслей или агрессивных фантазий. Человек и сам понимает неуместность и чрезмерность своих действий, но вынужден их повторять, чтобы избавиться от тревоги. Если это становится значительным препятствием в повседневной и социальной жизни или в семейных и межличностных отношениях, то диагностируется обсессивно-компульсивное расстройство. Он встречается приблизительно у двоих из 100 человек, в среднем симптомы начинают проявляться в детском и подростковом возрасте. У женщин заболевание чаще проявляется во взрослом возрасте, тогда как у мужчин — в детском.

Критерии диагностики обсессивно-компульсивного расстройства

1. Навязчивые мысли происходят в виде нежелательных повторяющихся и непрекращающихся идей, иногда проявляются в виде импульсов или образов. В большинстве случаев они причиняют значительное беспокойство и страдания. Навязчивые действия — такое поведение, как длительное мытье рук, постоянное упорядочивание и перепроверки, которые человек выполняет, реагируя на навязчивые мысли.

2. Навязчивые мысли и действия отнимают много времени, вредят социальной, профессиональной и другим важным сферам жизни и приводят к значительным страданиям пациента.

Среди детей, которые обращаются в отделение детской психотерапии, мало у кого одно лишь обсессивно-компульсивное расстройство. С ним сочетается множество проблем, например тревожное расстройство, повторение звуков, частое моргание и другие тики, проблемы с концентрацией.

Почему же появляется обсессивно-компульсивное расстройство? Известно, что оно связано с нарушением в передаче серотонина, одного из нейромедиаторов. В отличие от обсессивно-компульсивного расстройства у взрослых, в детском возрасте оно часто сочетается с тиком. Обсессивно-компульсивное расстройство, как и прочие психические нарушения, часто обусловлено генетическими особенностями, поэтому необходимо внимательно изучить, не было ли у членов семьи ребенка похожих навязчивых симптомов. Мама Говарда Хьюза изображена как зацикленная на чистоте женщина, что намекает зрителям на наследственный фактор.

Ребенок, которому трудно есть металлическими приборами

Примерно десять лет назад Чибом за руку с родителями пришел в отделение детской психотерапии, потому что после поступления в первый класс сказал, что не хочет ходить в школу. Родители переживали, что Чибом тревожится обо всем и многого избегает. Я спросила, чего он избегает, и мне ответили, что ребенку тяжело есть металлическими приборами.

— Чибом, тебе трудно есть металлической ложкой и палочками?

Мальчик сдавленным голосом ответил:

— Да…

Тогда я спросила:

— О чем ты думаешь, когда видишь металлические приборы?

— Мне кажется, что металлическая пыль попадет в еду.

— А ты и правда видел, как металлическая пыль с ложки падает в еду? — спросила я, и ребенок помотал головой.

— Я знаю, что такого не случится, но мне кажется, что она попадет в еду.

И поэтому дома у Чибома пластиковые приборы или деревянные палочки. Я обследовала, нет ли у мальчика других симптомов, и применила обсессивно-компульсивную шкалу Йеля — Брауна для детей.

Чибом боялся не только металлических столовых приборов. Он сказал, что стакан, из которого он пьет, должен быть непрозрачным. Вид плескающейся в стакане воды был ему неприятен до мурашек. Он не мог выносить металлических подносов, столовых приборов, прозрачных стаканов в школьной столовой, поэтому часто уходил с уроков до обеда, а в итоге и вовсе стал отказываться ходить в школу.

В детстве, перед тем как идти в детский сад, он несколько раз спрашивал: «Мам, ты же за мной придешь?» — и если мама его забирала и целовала в левую щеку, то он просил поцеловать и в правую. Навязчивая идея по поводу симметрии — это тоже один из тех симптомов, которые часто появляются у детей. Когда мальчик пошел в школу, этот симптом стал менее заметен, но по-прежнему сохранился. Он хочет, чтобы буквы выглядели симметричными, так что на выполнение домашнего задания уходит много времени, поэтому он никогда не сдает работы по письму вовремя.

Давайте дадим предмету обсессии ребенка обидное прозвище

Для лечения детей с обсессивно-компульсивным расстройством, как у Чибома, я прежде всего предлагаю не медикаментозное лечение, а когнитивно-поведенческую терапию. Если симптомы серьезные, много осложнений и человек не может вести нормальную жизнь, то назначают также и медикаментозное лечение.

В когнитивно-поведенческой терапии с пациентами с обсессивно-компульсивным расстройством главным образом применяют технику экспозиции и предотвращения реакций. Эта техника базируется на поведенческой теории, согласно которой повторное умеренное столкновение пациента с тем, что вызывает страх, в итоге приведет к сокращению тревоги. Для Чибома, который отказывался есть металлическими приборами из боязни, что металлическая пыль попадет в еду, «экспозиция» заключалась в использовании металлических приборов. И одновременно запрет на пользование пластиковыми приборами вместо металлических — это «предотвращение реакции». В ситуации экспозиции родители должны поощрять ребенка, чтобы он не отказывался от металлических приборов, как бы тяжело ему ни было. Если ребенку сложно пользоваться металлическими приборами, родители должны хвалить и поощрять его каждый раз, когда он ими пользуется. Тем не менее, если при попытке экспозиции тревожность усиливается и у ребенка никак не получается даже попробовать эту технику, прием наиболее эффективного в лечении обсессивно-компульсивного расстройства селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС) позволит применить эту технику более гладко.

Корифей в лечении обсессивно-компульсивного расстройства у детей и подростков доктор Джон Марч из Университета Дьюка объясняет детям и родителям это расстройство через метафору «икота мозга». Он подчеркивает, что описанное как «икота мозга» обсессивно-компульсивное расстройство не влияет на другие функции мозга, и рекомендует попытаться отделить симптомы от ребенка.

Доктор Марч предлагает обозвать обсессивно-компульсивное расстройство «именем неприятного субъекта, которого ребенок хочет одолеть», и использовать его во время экспозиции. Некоторые дети называют расстройство именем самого нелюбимого одноклассника, а другие — именем злодея из какого-нибудь комикса. И когда у ребенка растет тревога во время экспозиции и он хочет совершить навязчивое действие, его учат, что нужно сделать, чтобы не проиграть неприятному сопернику (имя которому дал сам ребенок). Ребенка наставляют, если неприятный противник проникнет в голову, не реагировать на него, пусть он погуляет в одиночестве и уйдет. Ребенка просят говорить самому себе: «Я на тебя не реагирую. Погуляй и уходи». Это довольно действенно.

При применении техники экспозиции и предотвращения реакций в каждой ситуации экспозиции дети дают оценку тревоге. Врачи создают символическую шкалу страха с оценками от 1 до 10, и, если ребенок сам оценивает тревогу от экспозиции, это идет ему на пользу.

С Чибомом мы в течение года довольно успешно применяли технику экспозиции и предотвращения реакций. Это стало возможным благодаря тому, что родители приняли