это состояние с опосредованным Т-лимфоцитами поражением мелких желчных протоков внутри долей печени (в отличие от ПСХ, внепеченочные желчные протоки не страдают при ПБХ). Постоянное нападение иммунных клеток на эпителий желчных протоков приводит к их постепенному разрушению и в конечном счете, исчезновению. Болеют в основном женщины (90–95 %) в возрасте 30–65 лет.

Антитела к митохондриям в люминесцентном микроскопе (метод непрямой реакции иммунофлюоресценции – нРИФ). Архив автора

Ранее ПБХ называли «первичный билиарный цирроз» (ПБЦ). Однако, конечно, болезнь не формирует цирротическое повреждение сразу – на это уходят года. Формулировка ПБЦ была предложена при открытии болезни, когда диагноз ставили на поздних стадиях. С улучшением диагностики и открытием АМА мы смогли выявлять болезнь на ранних, еще доцирротических стадиях, поэтому в 2016 году мировыми гепатологическими сообществами было предложено изменить формулировку диагноза на «первичный билиарный холангит».

Считается, что ПБХ, как и все аутоиммунные заболевания, – это результат взаимодействия генетики и факторов окружающей среды, и он длительно может протекать бессимптомно. Классический пациент с ПБХ – это женщина в менопаузе, испытывающая повышенную утомляемость и, возможно, кожный зуд. Кроме того, у нее наблюдается стойкое повышение уровня ЩФ и гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТ) в сыворотке крови и наличие антител к митохондриям (АМА). Характерны также сухость глаз, кожи, сухость в ротовой полости, эпизоды крапивницы.

От 2 до 4 женщин с ПБХ из 10 имеют гиперпигментацию кожи. Это изменение связано с отложением меланина, а не с желтухой. Причина этого состояния неизвестна, но аналогичные изменения наблюдаются и при других типах хронических заболеваний печени, например гемохроматозе.

Пациенты с ранним ПБХ часто имеют умеренное повышение атерогенного холестерина – ЛПНП и ЛПОНП и поразительное повышение хорошего холестерина – ЛПВП, что может объяснить, почему пациенты с ПБХ, несмотря на выраженную гиперхолестеринемию, не подвергаются повышенному риску смерти от атеросклероза.

Гиперпигментация у пациентки с ПБХ (архив автора)

Выживаемость больных ПБХ заметно повысилась с открытием АМА и терапии урсодезоксихолевой кислотой (УДХК). Широкая доступность определения АМА позволила нам выявлять болезнь на ранней стадии и вовремя начинать терапию, замедляя прогрессию болезни. В эпоху до использования УДХК болезнь прогрессировала с момента постановки диагноза до продвинутого фиброза/цирроза за 2–4 года, а сегодня большинство пациентов с ранней стадией благодаря терапии могут иметь нормальную продолжительность жизни и не нуждаются в пересадке печени. Исследования показали хороший прогноз у пациентов с первоначально диагностированным легким заболеванием, у которых достигается биохимический ответ на УДХК. Существует несколько способов оценки ответа пациентов на терапию – шкала GLOBE PBC, Барселонские и Парижские критерии и др., – и в основном они включают в себя оценку динамики (чаще всего к концу первого года постоянного лечения УДХК) вторичных суррогатных маркеров – тех анализов крови, которые, по данным наблюдений за больными с ПБХ, были связаны с прогнозом выживаемости этих пациентов: ЩФ, альбумин, билирубин, тромбоциты.

Неблагоприятными факторами течения болезни считаются ранний возраст обнаружения ПБХ, повышение билирубина и снижение альбумина в сыворотке крови. При отсутствии ответа на терапию УДХК рассматривается вторая линия лечения, которая включает препараты обетихолиевой кислоты и фибраты. Продолжают изучаться новые лекарственные вещества для тех, чей организм не реагирует на УДХК должным образом.

Важный момент: при ПБХ значимая портальная гипертензия и варикозно расширенные вены пищевода могут развиться еще до цирроза печени, возможно из-за пресинусоидального воспаления и последующего фиброза, вызванного гранулемами. Но этого можно избежать при эффективном лечении самого ПБХ.

• Первичный склерозирующий холангит характеризуется воспалением, повреждением и формированием стриктур (сужений) средних и крупных желчных протоков внутри и/или вне печени, которое при прогрессии болезни за счет застоя желчи довольно быстро приводит ко вторичному билиарному циррозу печени. Средняя продолжительность жизни с этим заболеванием (без трансплантации печени) варьируется от 10 лет до 21 года. Помимо естественного течения болезни, пациенты с ПСХ имеют значительно более высокие риски развития онкологии – холангиокарциномы (10–15 % в течение жизни) и рака желчного пузыря, а при формировании цирроза еще и гепатоцеллюлярного рака (ГЦР).

При ПСХ часто возникает воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), например болезнь Крона (БК) или язвенный колит (ЯК), которые встречаются у 7–8 пациентов с ПСХ из 10. Поражение может протекать бессимптомно, поэтому при выявлении ПСХ всем пациентам необходимо проведение колоноскопии с биопсией слизистой кишечника даже при отсутствии визуальных признаков ВЗК. Для чего это нужно, если нет жалоб на кишечник? Дело в том, что сочетание ПСХ с ВЗК подвергает этих пациентов повышенному риску дисплазии слизистой толстой кишки и колоректального рака (КРР), что требует своевременной постановки диагноза, терапии и регулярного обследования кишечника для выявления и устранения потенциально предраковых состояний.

ПСХ, как и ПБХ, следует исключать при транзиторном повышении холестатических маркеров в крови – ЩФ и ГГТ. Наиболее простой и доступный метод – МР-холангиопанкреатография (МРХПГ), с помощью которой выявляют признаки склерозирующего холангита. Однако при отсутствии установленного до болезни печени ВЗК выявление холангита на МРХПГ требует исключить вторичные причины такого поражения печени, так как ПСХ – довольно редкая патология. Чрескожная биопсия печени может подтвердить ПСХ, но не всегда информативна в связи с возможным локальным поражением печени вне зоны попадания биопсийной иглы.

Типичные изменения в виде коротких стриктур и престенотических расширений билиарных протоков при ПСХ на различных холангиограммах (МРХПГ, ЭРХПГ) выглядят как бусы или чётки – это характерный признак ПСХ.

ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ: НОРМА И ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПСХ

К сожалению, на сегодняшний день медицина не имеет ни одного лекарственного препарата, доказавшего способность кардинально менять естественную прогрессию ПСХ. Хотя имеются данные о том, что сохранение незначительного повышения (больше чем в 1,5 раза от верхней границы нормы) или в норме сывороточной ЩФ (на терапии УДХК или без нее) в период наблюдения за пациентом связано с лучшей выживаемостью и более низкими рисками ХКЦ, чем при значительном повышении ЩФ.

Лечение ПСХ в настоящее время направлено на улучшение самочувствия пациентов (например, купирование зуда и утомляемости), предотвращение и коррекцию осложнений (эндоскопическое лечение билиарных стриктур) и своевременное выявление предраковых состояний.

Трансплантация печени в настоящее время остается методом выбора для пациентов с прогрессирующим заболеванием печени.

Болезни накопления

Расстройства накопления, которые могут вызвать гепатомегалию.

• Метаболические нарушения и нарушения липидного обмена. Они могут привести к накоплению токсичных липидов, в том числе триглицеридов, в печени. Общие расстройства, приводящие к стеатозу печени с безболезненной гепатомегалией, включают метаболически ассоциированную жировую болезнь печени (МАЖБП), алкогольную жировую болезнь печени (АБП) и их промежуточное состояние – метаболическую алкогольную болезнь печени (Мет-АБП). Это происходит в результате избыточной доставки триглицеридов по воротной