слегка за двадцать, склонная к якобы непредсказуемым перепадам настроения и истерическим вспышкам дома, отреагировала на мой комментарий: «Мне кажется, что ваша мать никогда по-настоящему не любила вас». (Она была второй дочерью, вслед за которой в семье с небольшим перерывом родились два очень желанных сына.) Утопая в слезах, она подтвердила мое предположение, цитируя дословно замечания матери с детства и по сей день, и рассказала, какие отчаяние, ревность и ярость вызывало у нее поведение матери. Далее предсказуемо последовало обсуждение ее глубокого убеждения, что я тоже считаю ее недостойной любви и ее отношения со мной будут такими же безнадежными, как с ее матерью (что объясняло угрюмое молчание, мешавшее терапии).

Техника, разработанная для помощи людям, которые пережили утрату, хорошо иллюстрирует описываемые мною принципы. Здесь я рассматриваю недавние события, а также чувства, мысли и действия, вызванные ими; поэтому пациенты помнят их более детально, чем события детства и реакции на них. Вдобавок болезненные чувства часто либо все еще присутствует, либо, по крайней мере, их легко восстановить.

Те, кто консультирует скорбящих[262], обнаружили эмпирическим путем, что для оказания помощи необходимо побуждать клиентку вспоминать и описывать в мельчайших деталях все события, приведшие к утрате, обстоятельства, сопутствующие ей, и свой дальнейший опыт; кажется, что только так вдова или любой другой скорбящий могут разобраться со своими надеждами, сожалениями и отчаянием, тревогой, гневом и, возможно, виной; и, что не менее важно, пересмотреть все действия и реакции, которые она намеревалась (либо до сих пор намеревается) совершить, какими бы неуместными или саморазрушительными многие из них ни были всегда и уж точно оказались бы сейчас. Желательно, чтобы человек, переживший утрату, пересмотрел не только все, что связано с ней, но и всю историю отношений, со всеми их радостями и недостатками, совершенные и не совершенные действия. Оказывается, что, только пересмотрев и реорганизовав прошлый опыт, вдова способна воспринимать себя как вдову и свое возможное будущее с его ограничениями и возможностями, и извлечь из него максимум пользы без перенапряжения или срыва. То же, конечно, относится к вдовцам и родителям, потерявшим детей.

До сих пор я не упоминал советов. Опыт консультирования при утрате показывает: пока скорбящий не успел продвинуться на некоторое расстояние в своем пересмотре прошлого и переориентации на будущее, советы приносят гораздо больше вреда, чем пользы. Кроме того, человеку гораздо больше нужна информация, поскольку, например, жизнь вдовы после потери мужа существенно меняется. Многие привычные образы действий уже недоступны, и ей может не хватать информации о возможностях, которые теперь открыты для нее, со всеми их преимуществами и недостатками. Предоставление соответствующей информации или направление к ней и помощь в рассмотрении ее последствий для будущего, при этом оставляя принятие решений за ней, может оказаться очень полезным. Дэвид Гамбург неоднократно подчеркивал огромную важность поиска и использования человеком новой информации как необходимого шага в совладании с любым стрессовым переходом[263]. Помощь пациенту в том, чтобы сделать это в нужное время и правильным способом, составляет, таким образом, пятую задачу для терапевта.

Я полагаю, что при оказании помощи психиатрическому пациенту задачи и техники их решения качественно не отличаются от консультирования людей, понесших утрату. Существующие различия обусловлены тем, что репрезентативные модели пациента и основанные на них паттерны поведения укоренялись так долго, что многие события, приведшие к их развитию, произошли давным-давно, а пациент и члены его семьи могут испытывать глубокое нежелание взглянуть на вещи по-новому. Как следствие, при помощи психиатрическому пациенту в исследовании его мира и себя терапевту отводится сложная роль.

Так, он должен побуждать своего пациента к исследованию, даже когда тот сопротивляется, и помогать ему в поиске, привлекая внимание к явно значимым особенностям его истории и отвлекая от тех, которые кажутся неактуальными и отвлекающими. Часто специалист обращает внимание пациента на его нежелание даже рассматривать определенные возможности и одновременно сочувствовать замешательству, тревоге и боли, которые это может повлечь. Во всем этом, как можно заметить, я согласен с теми, кто считает, что роль терапевта должна быть активной. И все же, чтобы быть эффективным, он должен признать, что не может двигаться быстрее пациента и что, слишком настойчиво привлекая внимание к болезненным темам, он пробудит страх, гнев или глубокую обиду. Наконец, терапевт никогда не должен забывать, что, какими бы правдоподобными, даже убедительными ни казались ему его догадки, по сравнению с пациентом он в невыгодном положении, поскольку не знает всех фактов, и что в долгосрочной перспективе именно то, во что искренне верит пациент, должно приниматься как действительность.

Здесь мы затрагиваем крайне важный вопрос о собственных взглядах и ценностях терапевта при работе с пациентом и его проблемами; ведь каковы бы ни были установки терапевта, они неизбежно повлияют на установки пациента, хотя бы в рамках процесса обучения через наблюдение (идентификации), во многом бессознательного. В этом процессе восприятие пациентом поведения терапевта, тона его голоса и подхода к теме как минимум так же важно, как и все, что он говорит.

Таким образом, имея в виду теорию привязанности, терапевт будет передавать — в основном невербальными средствами — свое уважение и сочувствие к потребностям пациента в любви и заботе родственников, его тревоге, гневу и, возможно, отчаянию оттого, что его желания были фрустрированы и/или обесценены не только в прошлом, но, вероятно, и в настоящем, а также страданию и горю, которые, скорее всего, породила детская утрата; и он продемонстрирует понимание того, что подобные конфликты, ожидания и эмоции могут действовать и в терапевтических отношениях. Также терапевт будет в вербальной и невербальной коммуникации демонстрировать уважение и поощрение желания пациента исследовать мир и принимать собственные решения, при этом признавая, что у него может быть глубоко укоренившееся убеждение, проистекающее из того, на чем настаивали другие: якобы он на такое не способен. В этих повседневных взаимодействиях терапевт неизбежно демонстрирует определенный паттерн межличностных отношений, и это не может отчасти не влиять на взгляды пациента. Например, вместо того, что могло быть паттерном поиска вины, наказания и мести, или принуждения путем внушения вины, или уклонения и мистификации, он вводит паттерн, подразумевающий попытку понять точку зрения собеседника и открыто договариваться с ним. В некоторые моменты терапии полезно обсудить эти способы взаимодействия и вероятные последствия каждого из них. Во время таких обсуждений терапевт, вероятно, будет задавать вопросы и предоставлять информацию, при этом оставляя право принятия решений за пациентом.

Очевидно, чтобы выполнять эту работу хорошо, терапевту необходимо не только хорошее понимание принципов, но и способность к эмпатии и