не от того, что мать угрожает отречься от нее, если она уйдет из дома); он был трудным ребенком с рождения (а не нежеланным и брошенным); она страдает эндогенной депрессией (а не оплакивает с опозданием отца, потерянного много лет назад). Снова и снова то, что описывается как симптом, оказывается реакцией, которая, будучи оторванной от ситуации, вызвавшей ее, кажется необъяснимой. Или же симптом возникает в результате того, что пациент пытается избежать реакции с подлинным чувством на действительно тревожную / мучительную ситуацию. В любом случае первая и главная задача — выявить ситуацию или ситуации, на которые пациент либо реагирует, либо подавляет реакцию.

Очевидно, что любому клиницисту, берущемуся за такую работу, желательно обладать обширными знаниями о девиантных паттернах поведения привязанности и заботы, а также о патогенном семейном опыте, который обычно способствует их возникновению; он также должен быть знаком с теми видами информации, которые часто опускаются, скрываются или фальсифицируются. При наличии таких знаний часто становится очевидно, что какая-то часть критически важной информации отсутствует и что утверждения определенного рода сомнительны или явно ложны. Прежде всего, опытный в этой работе клиницист знает, когда ему еще только предстоит узнать факты, и готов либо ждать, пока появится соответствующая информация, либо аккуратно исследовать вероятные области. Новички склонны делать поспешные выводы и ошибаться.

При построении клинической картины психиатру разумно не полагаться только на традиционные методы интервьюирования, но, по возможности, проводить одно или несколько семейных интервью. Никакая другая техника не способна с большей вероятностью быстро раскрыть текущие паттерны в истинном свете и дать ключи к тому, как они могли развиться. Сейчас доступно множество книг по семейной психиатрии и семейной терапии. Хотя они обращают внимание на огромное влияние, которое различные паттерны взаимодействия могут оказывать на каждого члена семьи, и описывают техники интервьюирования и способы вмешательства, используемые ими концепции не относятся к теории привязанности. Поэтому для целей данного изложения они имеют ограниченную ценность.

Предстоит проделать огромную работу, прежде чем мы сможем уверенно сказать, какие расстройства поведения привязанности и заботы поддаются лечению психотерапией, а какие нет, и если поддаются — какой метод предпочтителен. Многое зависит от опыта клинициста, его способностей и условий работы. В целом мы можем, вслед за Дэвидом Маланом[261], использовать в качестве основного критерия то, проявляют ли «обозначенный пациент» и/или члены его семьи готовность исследовать предъявленную проблему в указанном направлении; верно это или нет, обычно выясняется в ходе нашей оценки. Иногда и пациент, и родственники реагируют, охотно или неохотно, на идею о том, что проблема или симптомы, на которые они жалуются, обретают смысл в контексте описываемых событий и семейных нарушений. Нередко такие идеи неприятны для одного или нескольких членов семьи, а иногда отвергаются как неуместные и абсурдные. В зависимости от этих реакций мы выбираем терапевтическую стратегию.

Здесь нет смысла рассматривать пользу и ограничения множества возможных паттернов терапевтического вмешательства, с родителями и потомством (всех возрастов) или с супружескими парами, которые уже стали установившейся практикой. Совместные и индивидуальные интервью, чередование того и другого имеют свое место, как и длительные сессии, продолжающиеся несколько часов; но мы еще далеки от понимания того, какой паттерн может стать лучшим для конкретной проблемы. Однако существуют определенные принципы, которые актуальны для любой из этих терапевтических процедур. Для простоты изложения я возьму случай индивидуальной терапии; хотя заметьте, что можно перефразировать каждый принцип так, чтобы он относился к членам семьи, а не к отдельному человеку.

На мой взгляд, перед терапевтом стоит ряд взаимосвязанных задач.

• Прежде всего и превыше всего — обеспечить пациенту надежную базу, из которой он сможет исследовать как себя, так и свои отношения со всеми, с кем он создал или мог бы создать аффективную связь; и одновременно дать ему понять, что все решения по поводу того, как лучше истолковать ситуацию и какие действия стоит предпринять, должны быть его собственными, а при оказании помощи мы верим, что он способен их принять.

• Присоединиться к пациенту в таких исследованиях, поощряя его рассматривать как ситуации с участием значимых лиц, в которых он часто оказывается, так и роль, которую он может играть в их возникновении, а также то, как он реагирует чувствами, мыслями и действиями, находясь в этих ситуациях.

• Привлечь внимание пациента к тому, как, возможно неосознанно, он склонен истолковывать чувства и поведение терапевта по отношению к нему, а также к предсказаниям, которые он (пациент) делает, и действиям, которые предпринимает в результате; и затем предложить ему рассмотреть, могут ли его способы истолкования, прогнозирования и действий быть частично или полностью неуместными в свете того, что он знает о терапевте.

• Помочь ему рассмотреть, как ситуации, в которые он обычно попадает, и его типичные реакции на них, включая взаимоотношения с терапевтом, могут быть поняты в терминах реального жизненного опыта с фигурами привязанности в детстве и юности (и, возможно, до сих пор), и того, какими были его реакции на них тогда (и, возможно, остаются сейчас).

Хотя четыре намеченные задачи концептуально различны, на практике их приходится выполнять одновременно. Ведь одно дело для терапевта — делать все возможное, чтобы быть надежной, помогающей и постоянной фигурой, и совсем другое — для пациента истолковывать его и доверять ему. Чем более неблагоприятным был опыт пациента с родителями, тем труднее ему доверять терапевту сейчас и тем легче он будет неверно воспринимать, истолковывать и интерпретировать слова и действия специалиста. Более того, чем меньше он может доверять терапевту, тем меньше расскажет и тем труднее будет для обеих сторон исследовать болезненные, пугающие или таинственные события, произошедшие в ранние годы пациента. Наконец, чем менее полная и точная картина того, что произошло в прошлом, доступна, тем труднее обеим сторонам понять нынешние чувства и поведение пациента и тем более устойчивыми, вероятно, будут его неверные восприятия и интерпретации. Таким образом, мы обнаруживаем, что каждый пациент заключен в более или менее замкнутую систему, и помочь ему вырваться можно очень медленно, часто по сантиметру за раз.

Из четырех задач та, которая может подождать, — рассмотрение прошлого, поскольку его значимость заключается лишь в том свете, который оно проливает на настоящее. Последовательность часто может быть такой: терапевт и пациент, работая вместе, сначала признают, что пациент склонен привычно реагировать на определенный тип межличностной ситуации определенным саморазрушительным образом; затем изучают, какие чувства и ожидания такие ситуации обычно вызывают у него; и только после этого рассматривают, мог ли у него быть опыт, недавний или давний, который способствовал тому, что он